Documento de extrema relevância, devendo o médico ser sobremaneira diligente na elaboração
Segundo as disposições legais, prontuário médico é documento único constituído de informações, sinais e imagens registradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e da assistência a ele prestada. É um documento legal, sigiloso, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
Trata-se de documento de extrema relevância, devendo o médico ser sobremaneira diligente na elaboração. Além de legível, o documento deve conter todos os dados clínicos do paciente, havendo a anotação de cada avaliação em ordem cronológica, a hora e assinatura do médico responsável pela consulta.
Em 2016 o Conselho Federal de Medicina editou a ordem de registro no prontuário, qual seja: anamnese e exame físico, folhas de prescrição e de evolução exclusiva para a médicos e enfermeiros, folhas de assentamento evolutivo comum para os demais profissionais que intervenham na assistência.
E foi além, estabeleceu o que deve conter no prontuário para que seja considerado completo, são eles:
a)Anamnese completa (nome, idade, data de nascimento, filiação, estado civil, raça, sexo, religião, profissão, naturalidade, endereço e telefone), a queixa principal; história da doença (início, sintomas e outras informações relevantes); histórico familiar e pessoal;
b)Exame físico e mental;
c)Exames complementares;
d)Diagnostico;
e)Conduta;
f)Prognostico;
g)Sequelas
h)Causa da morte
Vale lembrar que a responsabilidade da guarda do prontuário médico é sempre do médico que assiste o paciente ou da instituição onde se presta a assistência médica.
Sigilo
Advém do próprio juramento de Hipócrates, que traz “O que, no exercício ou fora do exercício e no comercio da vida, eu vir ou ouvir, que não seja necessário revelar, conservarei como segredo.”
O sigilo das informações do prontuário tem previsão na Constituição Federal, bem como é prevista pelo do Código Penal, Civil e de Ética Médica. Figura como como um dos principais pilares para o estabelecimento de uma relação médico-paciente baseada na ética, empatia e confiança.
Há poucas exceções referentes à quebra do sigilo, todas relacionadas a motivos justos, dever legal (ex. notificação compulsória de doenças sexualmente transmissíveis em Saúde Publica), ou consentimento, por escrito, de paciente em pleno exercício de sua autonomia.
O paciente tem direito de a qualquer tempo ter acesso à cópia integral, não havendo previsão para a entrega do original, eis que, como colocado, é de responsabilidade da instituição ou do próprio médico.
Atenção deve ser dada a solicitações de acessos aos prontuários. Normalmente a requisição provém de Delegados de Polícia, autoridades judiciárias e por operadoras de saúde que requisitam o prontuário do paciente internado para constatar as informações. É imperioso ressaltar que somente o paciente pode autorizar o envio do seu prontuário, sob pena da entrega do prontuário pela instituição ou médico caracterizar quebra do sigilo. Sabe-se quem terá acesso dentro da operadora. Recomenda-se que nesses casos o médico disponibilize os documentos ao perito nomeado pelo juiz ou autoridade, vez que esses também estarão obrigados ao sigilo médico, em virtude do exercício da profissão.
O sigilo também se estende ao médico na função de auditor, que tem, no entanto, o direito de acessar o prontuário in loco, sendo vedado retirá-lo da instituição.
Como se verifica, o prontuário médico é um documento de extrema relevância, cujo conteúdo e guarda, devem ser pontos de extrema atenção do médico, tendo em vista envolver até mesmo questões de cunho constitucional.
Referencias
Resolução CFM nº 1614/01
Resolução CFM nº 1638/02
Resolução CFM nº 2056/13
Fernando Godoi
OAB/SP 204.929
Responsável pela área jurídica da APM-SBC/D
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